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破解代谢困局，探寻精准管理路径。
21世纪以来，全球范围内的2型糖尿病（T2DM）及肥胖的患病率不断攀升[1]。从病理生理学角度来看，T2DM与肥胖之间存在着密切的关联——肥胖使得机体过剩的脂肪组织通过异常分泌炎症因子及激素，诱发骨骼肌、肝脏等器官的胰岛素抵抗[2]，成为T2DM发生的诱因；而长期状态可损伤细胞功能，加剧体脂堆积并协同高血压、高血脂，共同驱动心血管-肾脏-代谢综合征的进展[3]。这种互为因果的病理循环，正成为代谢性疾病防控的关键挑战。
为系统解析这一复杂病理机制并探索有效的临床干预路径，“医学界”平台特邀同济大学附属上海市第十人民医院曲伸教授，围绕T2DM合并肥胖的核心机制、药物干预策略以及长期管理路径展开深入探讨，为优化临床实践提供新思路。
胰岛素抵抗：T2DM合并肥胖的致病机制
曲伸教授指出，在T2DM-肥胖的恶性循环中，胰岛素抵抗尤为关键。脂肪的蓄积和脂肪细胞的肥大引发炎症反应，从而导致胰岛素抵抗的发生。脂肪细胞过量分泌炎症因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，直接干扰骨骼肌、肝脏对葡萄糖的摄取利用，同时抑制胰岛素信号传导通路，导致肝脏糖原合成减少、糖异生增加，骨骼肌葡萄糖转运能力下降，最终引发空腹及餐后血糖升高。而在胰岛素抵抗初期，胰岛β细胞通过代偿性高分泌维持血糖稳态，但长期高负荷状态会导致β细胞凋亡增加、增殖减少，驱动T2DM发生及进展。另外，持续高血糖会加重胰岛素抵抗，糖代谢失衡，促使β细胞分泌更多的胰岛素，高胰岛素水平直接刺激脂肪细胞增殖和肥大，尤其在内脏脂肪堆积，从而导致肥胖。
T2DM合并肥胖管理的药物方案
针对T2DM合并肥胖的管理，曲伸教授强调，药物选择应遵循“早期干预、靶点协同、长期获益”的原则，形成以二甲双胍为基石，联合新型药物的个体化方案。二甲双胍通过激活腺苷酸激活蛋白激酶（AMPK）信号通路，抑制肝脏糖异生，增强肌肉葡萄糖摄取，同时改善肠道菌群、减少内脏脂肪堆积[4-6]。
临床研究显示，肥胖合并或不合并血糖异常患者接受二甲双胍治疗6~12个月，50%以上患者体重减轻＞5%[7]，新诊断T2DM患者平均减重2.8~2.9kg、糖化血红蛋白（HbA1c）降低1.78%，且腹部脂肪量减少[8,9]；长期使用（二甲双胍患者10年以上）体重持续稳定（减轻约2.5kg）[10]，UKPDS随访42年证实二甲双胍可降低肥胖T2DM患者31%心肌梗死风险、20%全因死亡风险[11,12]。
曲伸教授指出：“在药物干预方面，则需关注剂量优化与个体化监测，通过评估内脏脂肪变化、胰岛素敏感性及肠道菌群等指标，确保患者获得血糖控制、体重管理与长期预后的综合获益。”
长期管理：基于病理机制的全病程多维度干预策略
曲伸教授表示，对于T2DM合并肥胖的患者，减重与控糖管理是一场“持久战”，需医患协同建立涵盖生活方式、药物干预、并发症监测的立体化管理模式：
★生活方式
饮食控制和规律运动是基础。建议采用地中海饮食模式，并每周进行至少150分钟的中等强度运动。饮食上采用低升糖指数（GI）、高膳食纤维饮食，限制添加糖及酒精摄入，并借助数字化工具实时监测、联合心理支持降低体重反弹风险。
★药物干预
在二甲双胍基础上，可联合使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），其中，SGLT2i 通过促进尿糖排泄、渗透性利尿及减少热量摄入发挥作用 [13]；GLP-1RA 通过延缓胃排空、抑制食欲及调节血糖激素发挥作用 [14]。两者与二甲双胍联用可为合并肥胖或代谢综合征的T2DM患者提供更优化的治疗方案，增强减重效果并改善代谢指标。
★定期监测
每3个月检测HbA1c、体重和腰围等指标，每年进行并发症筛查。根据病情变化及时调整治疗方案。同时，需自备血糖仪，按医嘱增加监测频次赣州达慧，重点记录饮食、运动或用药调整后的血糖变化。
上述管理策略可有效控制T2DM合并肥胖患者的血糖、改善代谢异常，进而降低事件发生风险。
小结
T2DM与肥胖通过胰岛素抵抗形成恶性循环：肥胖引发脂肪炎症和器官胰岛素抵抗，驱动T2DM的发生；高血糖又加剧体脂堆积，加重代谢紊乱。临床管理需以机制为核心：药物上以二甲双胍为基石，通过多重机制改善胰岛素抵抗及体脂分布，早期联合SGLT2i/GLP-1RA强化控糖减重及心血管保护；管理上构建生活方式干预、药物个体化方案、并发症定期筛查的全程体系。通过精准阻断病理机制、优化治疗组合及全病程管理，可有效打破代谢羁绊，降低心血管风险，提升T2DM合并肥胖患者的长期预后。
专家简介
曲伸 教授
博士生导师，主任医师
上海市领军人才，上海市医学领军人才
曜影国际医疗（SinoUnited Health）内分泌代谢甲状腺中心主任
上海市甲状腺疾病研究中心 主任
同济大学医学院肥胖症研究所 所长
同济大学甲状腺疾病研究所 所长
上海十院肥胖症中心主任
中国非公医疗机构协会 肥胖与代谢专业委员会 主任委员
中华医学会内分泌学会常委，肝病与代谢学组 组长
中华医学会糖尿病预防控制委员会 常委
上海市医师协会 内分泌与代谢医师协会 副会长
《中华内分泌代谢杂志》《国际内分泌代谢杂志》 编委
承担各类基金 30 余项（国自然 5项），发表SCI文章200余篇，主编《肥胖症》等专著10余部
第一完成人获教育部自然科学二等奖，中华医学三等奖等5项
牵头编写了《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021版）》《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》
主要专业方向为肥胖与甲状腺疾病
参考文献：
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[13] 臧丽，等. 中国实用内科杂志, 2022, 42(11): 889-893.
[14] Tian L, et al. Journal of diabetes, 2016, 8(6): 753-765.
审批编号： CN-GLUX-00035；有效期至2027年5月16日
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